Paradigmenwechsel 2: Quellen unerwarteter Ereignisse – Entscheidung oder Fehler?

Nach dem ersten Beitrag in der Reihe „Paradigmenwechsel in der Arbeitssicherheit“ mit dem Titel „Gefahr oder gefährliche Energie?“, den wir im Januar 2019 veröffentlicht haben, widmen wir uns nun den Quellen unerwarteter Ereignisse. Dabei gehen wir der Frage auf den Grund, mit welcher Art von unvorhergesehenen Einflussfaktoren wir es zu tun haben, wenn Unfälle und Verletzungen passieren – und welches Umdenken an dieser Stelle hilfreich ist. Denn neben den sicherheitsrelevanten Maßnahmen, die in den Bereich des Sicherheitsmanagements im Unternehmen fallen, liegt der entscheidende Schlüsselfaktor in der Hand des einzelnen Mitarbeiters selbst. Jeder Einzelne hat einen weitaus größeren Einfluss auf seine eigene Sicherheit, als vielen von uns bewusst ist. Das gilt einerseits ganz allgemein und andererseits ganz besonders für den Arbeitsplatz selbst. Zu dieser Thematik finden Sie in diesem Artikel unter anderem eine überraschend einfache und wirkungsvolle Fragenstellung, die jedem die Augen öffnen wird.

Ein kurzer Rückblick: Warum gefährliche Energie den Ausschlag gibt

Im Fokus des ersten Paradigmenwechsels war der Unterschied zwischen Gefahr und gefährlicher Energie. Bei dieser Unterscheidung ging es in erster Linie um das Ergebnis von (Beinah-)Unfallanalysen, dass auch unbewegliche Objekte eine (potenzielle) Gefahr darstellen – und zwar vor allen Dingen dann, wenn sich der Mensch aus einer eigenen Bewegung heraus gegen oder in etwas hinein bewegt. Die maßgebliche Schlussfolgerung mag relativ einfach erscheinen, dennoch ist sie wegweisend: Bei der klassischen Analyse und Prävention von Unfällen und Verletzungen stehen oft nur Gefahrenquellen im Mittelpunkt, die in sich selbst ein Risiko darstellen. Dies reicht jedoch erfahrungsgemäß nicht aus, da der Mensch selbst zusätzliche (Bewegungs)-Energien mit in die Situation bringt. Insofern gilt es zu erkennen, dass es von größter Wichtigkeit ist, die Augen und den Kopf immer bei der Sache zu haben um dadurch im Blick zu behalten, wohin man sich bewegt.

Übertragen auf die Arbeitssicherheit bedeutet dies, dass bereits kleine unachtsame Bewegungen folgenreiche Fehler nach sich ziehen können. Ein falscher Handgriff oder ein Schritt in die falsche Richtung reichen dafür bereits aus. Genau das macht menschliches Fehlerverhalten aus. Es sind diese kurzen Momente der Unachtsamkeit, die ein Risiko um ein Vielfaches erhöhen. In diesen Momenten entstehen folgenreiche Fehler, zum Beispiel durch die falsche Bedienung einer Maschine oder Unachtsamkeit. Im Grunde ist dies im Vergleich zu allen weiteren Situationsumständen erfahrungsgemäß der entscheidende Faktor. Umso wichtiger ist dies immer dann, wenn Menschen in Bewegung sind oder sich etwas in ihrer Umgebung bewegt, wie zum Beispiel Maschinen oder Fahrzeuge.

Hinter menschlichem Fehlverhalten stecken weder Plan noch Absicht

Wenn nun menschliches Fehlverhalten eine so zentrale Rolle spielt, stellt sich im nächsten Schritt die Frage nach dem „Wer“, also auf wessen Fehler der Vorfall zurückzuführen ist? Liegt der Fehler etwa immer an einer mechanischen oder elektronischen Fehlfunktion oder steckt doch menschliches Fehlverhalten dahinter? Ist der ursprüngliche Fehler einer anderen Person passiert oder sind wir in den meisten Fällen vielleicht doch „selbst schuld“?

Eine Sache, von der wir mit größter Gewissheit ausgehen können, ist, dass niemand ernsthaft versucht, sich bei der Arbeit zu verletzen oder hohe Unfallschäden zu verursachen. Niemand plant im Vorhinein, einen (manchmal sogar weitreichenden) Fehler zu machen. Das allerdings heißt gleichzeitig, dass etwas Unerwartetes passieren muss, das einen Unfall begünstigt. Ein unerwartetes Ereignis löst in der Regel eine Art „Dominoeffekt“ aus. Je nachdem, wie viele weitere Faktoren zusammenspielen, entwickelt sich aus diesem unerwarteten Ereignis in einer zunächst harmlosen Situation eine Kettenreaktion. Ist jedoch diese Kettenreaktion erst einmal in Gang gesetzt, ist im Vorfeld kaum abzuschätzen, wie gefährlich eine Situation wird oder wie sehr die Unfallwahrscheinlichkeit steigt, geschweige denn wie schwer ein Unfall dann sein kann.

Wie schwer die Verletzungen letztendlich ausfallen, hängt in der Regel davon ab, wie viel gefährliche Energie und Glück – oder auch Pech – im Spiel sind. Ironischerweise fokussieren sich die meisten Sicherheitsexperten oft auf die üblichen Einflussfaktoren, wie zum Beispiel, ob die betroffenen Personen Schutzausrüstung getragen haben oder wie der Einsatz der Maschinen und Arbeitsprozesse zu verbessern sind. Damit konzentrieren sie sich jedoch auf genau einen spezifischen Unfallhergang, der nur ein mögliches Szenario von vielen darstellt.

Drei Hauptquellen unerwarteter Ereignisse in punkto Sicherheit

Wenn wir also zusammenfassend davon ausgehen können, dass niemand „plant“, sich eine Verletzung zuzuziehen, bedeutet das wiederum im Umkehrschluss, dass sich etwas Unvorhersehbares ereignet haben muss. Doch was sind die ursprünglichen Ursachen dafür?

Hier besteht der erste Schritt darin, zu erkennen, dass es im Grunde nur drei Quellen unerwarteter Ereignisse gibt (siehe Abbildung #1):

  • Man selbst macht etwas Unerwartetes (zum Beispiel Sekundenschlaf)
  • Jemand anders macht etwas Unerwartetes (zum Beispiel stößt eine Person eine hohe Palette mit dem Gabelstapler um)
  • Es passiert etwas Unerwartetes, ohne dass es durch eine beteiligte Person ausgelöst wurde (zum Beispiel reißt ein defektes Sicherungsseil).

Welcher dieser drei Auslöser unvorhergesehener Ereignisse spielt Ihrer Meinung nach die größte Rolle oder verursacht die meisten Arbeitsunfälle? Wenn wir allen Mitarbeitern in Ihrem Unternehmen dieselben Fragen stellen würden, was würden sie darauf antworten?

Übung: Die Ursachen für die eigenen Verletzungen

Bevor wir uns die prozentuale Verteilung der jeweiligen Quellen unerwarteter Ereignisse ansehen, nehmen wir uns noch einen kurzen Moment Zeit und stellen eine hilfreiche Vorabüberlegung an: Was ist uns selbst hinsichtlich Verletzungen und Beinahe-Unfällen tatsächlich bisher im Laufe unseres Lebens passiert? Stellen Sie sich – oder anderen – dazu folgende Fragen:

  • Wie viele schwere Verletzungen haben Sie selbst bereits erlebt, also Knochenbrüche, Verbrennungen dritten Grades, ernsthafte Gehirnerschütterungen und so weiter?
  • Wie viele leichte Verletzungen, wie Verstauchungen, Zerrungen, Wunden, die genäht werden mussten, leichte Gehirnerschütterungen et cetera, hatten Sie bislang?
  • Wie viele Schnittwunden, blaue Flecken, Beulen und Schürfwunden hatten Sie?
  • Wie viele davon hatten Sie im Vergleich mit anderen?
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Abbildung 1: Die drei Quellen unerwarteter Ereignisse. (Bild: © SafeStart)

Warum Sie diese Fragen stellen sollten

Offensichtlich ist es sehr unwahrscheinlich, wenn Sie gegen eine Trittleiter stoßen und Sie deswegen eine Beule haben, dass die Leiter „irgendetwas Unerwartetes getan“ hat. Was ist allerdings mit all den anderen Verletzungen, die Sie in anderen, vollkommen verschiedenen Situationen hatten?

Nachdem Sie sich im Rahmen der obigen Übung ein paar Gedanken darüber gemacht haben, welche Verletzungen Sie bis heute so hatten, stellt sich anschließend die Frage, wie viele von diesen dadurch verursacht wurden, dass eine unerwartete Fehlfunktion an einem Gerät aufgetreten ist? Wenn wir diese Frage im Rahmen unserer Workshops und Schulungen in den Raum stellen, dann heben in einem Raum mit 100 Leuten in der Regel nur ein bis zwei Personen die Hand.

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Abbildung 2: Die Persönliche Risikopyramide hinsichtlich Verletzungen. (Bild: © SafeStart)

Wenn Sie als nächstes nach Verletzungen fragen, die durch eine dritte Person verursacht wurden, melden sich von 100 Leuten vielleicht 10 bis 15 Personen. Doch auch von diesen wird kaum jemand mehr als ein Beispiel parat haben. (Kurzer Hinweis: Schließen Sie Kontaktsportarten aus, denn hier ist es das Ziel des Gegners, Sie zu besiegen und gegebenenfalls zu verletzen – man kann hier also nicht von etwas „Unerwartetem“ sprechen.)

Und zu guter Letzt bleiben noch all die Verletzungen im Bereich des „Selbst“. Die meisten Menschen haben 95 Prozent all ihrer Verletzungen selbst verursacht. Allerdings geben die meisten Leute mehr oder weniger freiwillig zu, dass sich diese auf 97 bis 99 Prozent belaufen. Andere Unfallursachen kommen vergleichsweise selten vor.

Erfahrungen und Erkenntnisse durch diese Übung

Mehr als drei Millionen Menschen haben sich mit diesen Gedankengängen im Gespräch mit uns und im Rahmen unserer Workshops auseinandergesetzt – und das an abertausenden von Arbeitsplätzen. Im Kontext der Paradigmenwechsel ist dies eine der wirkungsvollsten Lektionen zum Thema persönliche Sicherheit, die man den Menschen mit auf den Weg geben kann: Ihnen wird bewusst, worin die wahren Ursachen eines Unfalls oder einer Verletzung liegen.

Die meisten Menschen denken (oder dachten) bevor sie sich diese Fragen stellten, dass der Anteil für unerwartete Ereignisse durch einen Gegenstand (wie Maschinen, Fahrzeuge, et cetera) oder durch andere Menschen wesentlich höher sein würde als der Anteil für selbstverschuldete. Selbst diejenigen, die bereits davon ausgegangen sind, dass der Großteil der Vorfälle mit Verletzungsfolge wahrscheinlich von den Betroffenen selbst verursacht werden, sind sichtlich überrascht, wenn sie feststellen, wie groß dieser Anteil wirklich ist. Die allermeisten Menschen (mehr als 80 Prozent) sind noch nie durch eine Fehlfunktion einer Maschine oder eines Werkzeugs schwer verletzt worden oder weil jemand anders etwas Unerwartetes getan hat. In anderen Worten: Sie haben nahezu 100 Prozent ihrer eigenen schweren Verletzungen selbst verursacht.

Was diese gedankliche Arbeitssicherheitsübung so wertvoll macht

Wenn jeder Einzelne seine persönliche Risikopyramide (siehe Abbildung #2) aufstellt und dann über alle drei Quellen unerwarteter Ereignisse nachdenkt, dann werden gerade denjenigen Menschen die Augen geöffnet, die die Verantwortung gerne abgeben. Das betrifft besonders jene, die es vorziehen oder wirklich versuchen, das Arbeitsumfeld und damit das Unternehmen allein für all die arbeitsbedingten Verletzungen verantwortlich zu machen.

Das Ziel muss dementsprechend darin bestehen, ein Umdenken anzustoßen. Es sind eben nicht alle Verletzungen auf Managementfehler zurückzuführen, das Management ist nicht „einfach zu knauserig“ und kümmert sich deswegen nicht um notwendige Reparaturen oder die Verbesserung unsicherer Arbeitsbedingungen. Wir haben also den wahren „Missetäter“ kennengelernt: Wir selbst sind dieser „Missetäter“.

Diese Einsicht ist jedoch nichts Schlechtes – ganz im Gegenteil. Genau genommen eröffnet dies neue Möglichkeiten. Denn wenn es immer daran liegen würde, dass unerwartet eine Fehlfunktion auftritt oder dass jemand anders etwas Unerwartetes tut, dann wären wir selbst vollkommen oder nahezu machtlos bei der Frage, was wir dagegen tun können. Wenn es jedoch an uns selbst ist, dann sind wir auch in der Lage, etwas zu ändern.

 

Im nächsten Artikel zu den Paradigmenwechsel in der Arbeitssicherheit geht es mit der Risikobewertung im Rahmen des Sicherheitsmanagements weiter, da diese mit den drei Quellen unerwarteter Ereignisse eng zusammenhängt.

 

Ihr
Larry Wilson

 

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(Coverbild: © SafeStart International)