Paradigmenwechsel 9: Fatale Entscheidungen – Warum wir unsere eigenen Regeln brechen und wie wir das verhindern können

Bisher befassten wir uns maßgeblich mit den vier Zuständen Müdigkeit, Frustration, Hektik und Selbstüberschätzung und wie sie in einer verhängnisvollen Kette erst zu unbeabsichtigten Fehlern und dann zu Unfällen und Verletzungen führen. Dieser Prozess läuft meist ab, ohne dass wir es merken. Aber was, wenn wir sehr wohl merken, dass das, was wir gerade tun, grundfalsch ist und wir ein unnötiges Sicherheitsrisiko eingehen? Was, wenn wir uns bewusst entscheiden, uns in die Gefahrenzone zu begeben und Sicherheitsvorschriften zu missachten? Wie diese fatalen Entscheidungen entstehen – und wie sie sich verhindern lassen – ist das Thema des Paradigmenwechsels Nummer Neun.

Das Kontinuum der Selbstüberschätzung: Warum sich erfahrene Mitarbeiter häufiger ernsthaft verletzen

Im letzten Artikel zur Paradigmenwechsel-Reihe stand das Kontinuum der Selbstüberschätzung im Fokus und die Tatsache, dass es keine Rolle spielt, was wir gerade tun, aber es sehr wohl wichtig ist, wann wir es tun. Wenn Sie darüber nachdenken, welche Verletzungen Sie sich bei welchen Tätigkeiten zugezogen haben – auch wenn es nur ein Kratzer oder eine Beule war – dann wird Ihnen auffallen, dass sie sich bei fast allem, was Sie je getan haben, schon einmal verletzt haben: Sei es beim Gehen, beim Laufen, beim Putzen, beim Tragen von Dingen, die Ihnen auf den Fuß gefallen sind, beim Schneiden, beim Hämmern, beim Fahren, beim Kochen, beim Nähen… Sicher haben Sie bei all diesen Tätigkeiten mehr als einmal „Au“ oder Schlimmeres geschrien.

Grafik zur wachsenden Selbstüberschätzung (Routine, Gewohnheit, Nachlässigkeit) im Laufe der Zeit im Beruf bzw. Berufserfahrung, was dazu führt, dass auch erfahrene und gute Mitarbeiter fatale Entscheidungen treffen und Regeln brechen
Abbildung 1: „Gute Mitarbeiter in Gefahr“? Je erfahrener ein Mitarbeiter ist, desto mehr neigt er zur Selbstüberschätzung. Gerade bei Routinetätigkeiten fühlen wir uns sicher genug – und brechen unsere eigenen Verhaltensregeln in punkto Sicherheitsrisiken. (Bild: © SafeStart)

Es kommt also sicher nicht auf die Tätigkeit an, sondern auf den Zeitpunkt. Vor allem schwere Verletzungen passieren uns meistens dann, wenn wir weder den Kopf noch die Augen bei der Sache haben. In der Folge konnten uns unsere Reflexe nicht schützen, für einen kurzen Moment waren wir schutzlos. Wir konnten nicht in letzter Sekunde auf die Bremse treten, das Lenkrad herumreißen, unser Gleichgewicht wiederfinden oder den Kopf schnell zurückziehen – einfach weil wir nicht hingesehen haben.

Die meisten unserer „schutzlosen Momente“ haben wir in Phase zwei der Selbstüberschätzung – nämlich dann, wenn uns potenzielle Sicherheitsrisiken überhaupt nicht mehr bewusst sind und sie nur durch einen externen Reiz wieder präsent werden, wie zum Beispiel, wenn eine schwebende Last nur knapp an unserem Gesicht vorbeifliegt – dann merken wir wieder, dass wir Kopf und Augen bei der Sache behalten müssen und auf unseren Weg achten, wenn wir uns in der Lagerhalle bewegen.. Aus diesem Grund sind auch ältere, erfahrene Mitarbeiter deutlich häufiger von ernsthaften Verletzungen und Todesfällen betroffen. Ist keine Selbstüberschätzung im Spiel, dann verletzen sich unerfahrene Arbeiter häufiger als erfahrene. Sie achten zwar stärker auf Gefahren und Risiken – es fehlen ihnen aber (noch) die notwendigen Fähigkeiten, um die Tätigkeit immer richtig auszuführen. Es gilt also, neben den Fähigkeiten und Fertigkeiten, die wir für die Tätigkeit an sich benötigen, auch die Reflexe zu trainieren, um sicheres Verhalten langfristig zu fördern.

Schutzlose Momente häufen sich

Schweißer in persönlicher Schutzausrüstung mit offenem Helmvisier und Handschuhen schaut in der Fabrikhalle nach oben
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(Bild: © ysbrandcosijn | stock.adobe.com)

Je länger wir eine bestimmte Tätigkeit immer wieder und wieder ausführen, desto stärker überschätzen wir uns selbst. Dieses erhöhte Maß an Selbstüberschätzung kann sogar unsere Entscheidungen beeinflussen. Es häufen sich nicht nur die „schutzlosen Momente“, sondern es sinkt auch die Bereitschaft, Routinen zu durchbrechen und Verhaltensweisen zu ändern – besonders dann, wenn „bisher ja auch immer alles gut gegangen ist“. Dies kann dazu führen, dass risikoreiches Verhalten zur Normalität wird: Es wird normal, das Visier des Helmes nicht herunterzuklappen. Es wird normal, sich im Gabelstapler nicht anzuschnallen. Und wenn jemand 20 Jahre lang an der Schleifscheibe gearbeitet hat, ohne das Helmvisier zu schließen, können wir davon ausgehen, dass die Ursache ein übersteigertes Selbstvertrauen ist.

Dennoch: Für andere – hoffentlich die Mehrheit – ist es normal, das Helmvisier zu schließen. Ebenso, wie wir uns normalerweise an die Geschwindigkeitsbegrenzung halten oder sie nur geringfügig überschreiten. Wir haben unsere eigenen Grenzen, über die wir uns nicht hinwegsetzen – meistens.

Was aber, wenn wir nun in wirklich großer Eile sind? Dann machen wir eine Ausnahme. Wir überschreiten nicht nur die Geschwindigkeitsbegrenzung – wir brechen auch unsere eigenen Regeln. Das passiert nicht nur, wenn es schnell gehen muss, aber auch wenn wir frustriert oder müde sind.

Wir treffen die fatale Entscheidung, uns risikoreich zu verhalten.

Nur eine Ausnahme? Fatale Entscheidungen haben ernste Folgen

Lassen Sie mich das am Beispiel eines Mitarbeiters zeigen, der ein Rohr abschneiden musste. Seine Flex war mit dem Schutz darauf jedoch zu breit, um in den Zwischenraum zu schneiden. Es war bereits 17.00 Uhr und zur Werkzeugausgabe musste er 10 bis 15 Minuten laufen. Also traf er die fatale Entscheidung, den Schutz zu entfernen, um mit der Maschine in den Zwischenraum zu kommen. Leider gab es einen Rückschlag, als er das Gerät ansetzte. Die Scheibe traf seine andere Hand und schnitt fast all seine Sehnen durch. Dies war kein unbeabsichtigter Fehler infolge von Selbstüberschätzung, Müdigkeit, Frustration oder Hektik. Es war eine bewusste Entscheidung – beeinflusst von allen vier Zuständen zugleich. Er traf diese Entscheidung nicht, weil er inkompetent war und es hätte besser wissen müssen. Sein Problem war, dass er es „zu gut wusste“. Er war vertraut mit dem Umgang mit der Flex und dachte, er könnte so gut mit ihr umgehen, dass er den Schutz nicht brauchte.

Wenn zu diesem „Selbstvertrauen“ noch Hektik, Frustration, Müdigkeit und Selbstüberschätzung dazukommen, treffen normale Leute, gute Mitarbeiter fatale Entscheidungen. Sie machen Ausnahmen und brechen nicht nur Vorschriften, sondern auch ihre eigenen Regeln.

Fatale Entscheidungen sind „ganz normal“

Als ich von dem Fall hörte, wurde mir klar, dass ich ohne Zweifel in der Vergangenheit schon selbst unzählige Male Regeln gebrochen hatte – weil ich hektisch, frustriert oder müde war und / oder mich selbst überschätzte. Für mich persönlich war das eine entscheidende Erkenntnis, da ich wusste, dass Entscheidungen – besonders „schlechte“ Entscheidungen – ein großes Problem in der Arbeitssicherheit darstellten. Es waren nicht nur einzelne „schwarze Schafe“, die sich Sicherheitsvorschriften widersetzten, die PSA grundsätzlich nicht trugen oder Arbeitsabläufe missachteten. Es waren die ganz normalen Leute – gute Mitarbeiter – die immer wieder fatale Entscheidungen trafen und Ausnahmen von ihren eigenen Regeln zuließen. Wie auch der Mann, der sich mit der Flex die Handsehnen durchtrennte.

Regelbefolgung und Regelmissachtung: Eine Frage der Gewohnheit

Es scheint ganz normal zu sein: Wir befolgen nicht alle Regeln und Prozesse. Es gibt solche, an die wir uns nie halten – wie die Geschwindigkeitsbegrenzung, die wir gewohnheitsmäßig etwas überschreiten. Wir denken gar nicht mehr darüber nach. Ähnliches gilt für normale Menschen, die Sicherheitsgurt oder Helmvisier nicht anlegen und nach zwanzig Jahren diese Entscheidung nicht mehr hinterfragen. Wir brechen nicht immer alle Regeln. Aber manche beachten wir nie.

Dann gibt es normale Menschen, die eine bestimmte Vorschrift üblicherweise immer beachten. Auch dies wird nach 20 Jahren Routine nicht mehr hinterfragt: Den Gurt und das Helmvisier zu schließen ist eine körperliche Angewohnheit, die automatisch abläuft. Aber wenn diese Person nun an die Schleifscheibe kommt und das Helmvisier fehlt und es wirklich eilt und es wirklich ganz schnell geht… (kommt Ihnen das bekannt vor?) – dann trifft plötzlich ein vorbildlicher Arbeiter eine folgenschwere Entscheidung – und verletzt sich, obwohl man sich bisher nie Sorgen machen musste, dass ihm etwas passiert.

Auch normale Menschen und gute Mitarbeiter treffen also folgenschwere Entscheidungen, die durch Hektik, Frustration, Müdigkeit und Selbstüberschätzung beeinflusst sind. Diese Entscheidungen, mit denen wir unsere eigenen Grenzen überschreiten, sowie unbeabsichtigte Fehler sind die Ursache von 95 Prozent aller Verletzungen. Sie passieren uns allen – Tag für Tag.

Fatale Entscheidungen verhindern

Sowohl die unbeabsichtigten Fehler als auch die fatalen Entscheidungen gilt es, zu verhindern. Denn jedes Unternehmen braucht die normalen, guten Arbeiter. Man muss sie in die Lage versetzen, unbeabsichtigte Fehler zu vermeiden und dafür sorgen, dass sie keine fatalen Entscheidungen treffen, wenn sie müde, frustriert, hektisch sind oder sich selbst überschätzen.

Die gute Nachricht ist: Die CERTs tragen einerseits dazu bei, dass wir unseren Zustand erkennen und in der Folge kritische Fehler vermeiden können, bevor sie passieren. Andererseits helfen sie uns auch, fatale Entscheidungen zu vermeiden.

Hätte der Mann mit der Flex seine Müdigkeit (am stärksten ausgeprägter Zustand) oder seine Frustration als Auslöser genommen, mit den Gedanken zurück in den Moment zu kommen und darüber nachgedacht, was er da eigentlich vorhatte, dann hätte er sich selbst stoppen können. Er hätte sich gefragt: „Was mache ich da überhaupt? Ist es das wirklich wert?“ Er hätte abwägen können und das tatsächliche Risiko seines Vorhabens einschätzen können – und sich dann richtig entscheiden.

CERTs helfen auch gegen fatale Entscheidungen

Auch unsere fatalen Entscheidungen lassen sich also durch die vier CERTs in den Griff bekommen:

  1. Nehmen Sie Ihren Gefühlszustand oder potenzielle Gefahrenquellen als Auslöser, um eine fatale Entscheidung zu hinterfragen und zu vermeiden.
  2. Analysieren Sie fatale Entscheidungen, die noch glimpflich ausgegangen sind und überlegen Sie, wie es hätte schlimmer kommen können.
  3. Beobachten Sie Ihre Kollegen und Mitmenschen: Treffen diese fatale Entscheidungen? Aber Achtung: In diesem Fall wird allein durch die Beobachtung die fatale Entscheidung oft verhindert. Denn wenn wir dabei gesehen werden, wie wir ohne Gurt losfahren, neigen wir dazu, uns doch noch schnell anzuschnallen.
  4. Machen Sie sicheres Verhalten zur Gewohnheit, das automatisch abläuft und über das Sie nicht mehr nachdenken müssen. In diesem Fall müssen Sie gar keine Entscheidung mehr treffen – weder eine richtige noch eine fatale. Ein Beispiel: Wenn Sie mit dem Auto fahren, legen Sie automatisch den Gurt an – egal, wie weit die Strecke ist. Es käme Ihnen nie in den Sinn darüber nachzudenken, ob Sie heute mal ausnahmsweise ohne Gurt fahren sollen.

Nicht all unsere Fehler sind also unbeabsichtigt. Ein großer Teil geht auf unsere eigenen, fatalen Entscheidungen zurück. Treffen Sie die richtigen Entscheidungen und schützen Sie sich selbst und Ihre Mitarbeiter!

Ihr
Larry Wilson

 

(Coverbild: © Gecko Studio | stock.adobe.com)