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Praxis Vs. Theorie
#9

#9 Kompetenz, Selbstüberschätzung und tödliche Verletzungen: Der widersprüchliche Charakter von schwerwiegenden Vorfällen und Todesfällen.

von Mackenzie Wilson / Zusammenfassung der SafeConnection Expertenpanels

SafeStart-Autor und SafeConnection-Moderator Larry Wilson liest nicht nur Zusammenfassungen. Er taucht tief in die Materie ein, wo andere nur schnell drüberlesen, um so zu den entscheidenden Details vorzustoßen.

Bei der Beschäftigung mit über 400 ausführlichen Untersuchungsberichten entdeckte Larry, dass an mehr als 45 Prozent der Todesfälle Menschen über 50 Jahre beteiligt waren. Und tatsächlich handelte es sich bei den meisten um Handwerker, die schon lange in ihrem Beruf tätig waren. Für manche mag dies widersprüchlich erscheinen. Sollte mit zunehmender Erfahrung und Kompetenz die Wahrscheinlichkeit, sich zu verletzen, nicht sinken? Und sollte es nicht wahrscheinlicher sein, dass sich gerade neue und junge Arbeiter mit weniger Erfahrung oder Kenntnissen verletzen?


Dieses überraschende Muster (ähnliche Ergebnisse wurden gerade erst im Vereinigten Königreich veröffentlicht) erinnerte ihn an die Worte eines langjährigen Experten für Arbeitssicherheit von vor über 30 Jahren: „Larry, die jungen Leute verletzen sich häufiger als die alten, aber es sind die alten, die sich tödlich verletzen.“ Larry verstand den Zusammenhang damals nicht, aber er erkannte, dass es sich hier um ein Phänomen handelte, das richtig eingeordnet werden musste.

Leider ist der Faktor Alter heute noch genauso relevant wie damals. Genau aus diesem Grund hat er acht weitere Diskussionsteilnehmer eingeladen, um in dieser Reihe von SafeConnection-Webinaren über Kompetenz, Selbstüberschätzung und schwere und tödliche Arbeitsunfälle (SIFs) zu sprechen.

Zu Beginn fragte Larry die Teilnehmer, ob auch sie diese Beobachtung an ihren Arbeitsplätzen machen: Die Antwort war durchweg Ja:

  • „Bei 20 Jahren Berufserfahrung schleicht sich eine Selbstüberschätzung ein,“ sagt Ravindra Dhapola (Head Corporate SHE, CSR & Sustainability, Tata Coffee). „Und dann, eines Tages, passiert etwas und es gibt einen schweren Unfall.“
  • Es kann auch passieren, dass „mehrere Dinge schiefgehen“, erklärt Alex Carnevale (President, Dynacast International). „Es ist ein ‚Und-Und‘-Problem“. Mit anderen Worten: Die Augen oder der Kopf des Arbeiters waren nicht bei der Sache – und es wurden Vorgaben nicht eingehalten, PSA-Anforderungen usw.
  • Larry stimmt zu: „Ich habe so viele Berichte gelesen, in denen der Auffanggurt zwei Meter von dem Mann entfernt lag, obwohl es dort einen perfekten Ankerpunkt gab.“

Fakt ist, dass unser Gehirn so verschaltet ist, dass wir uns irgendwann selbst überschätzen, und die Psychologie, die diese Physiologie überlagert, spielt eine ebenso entscheidende Rolle:

  • „Unfälle passieren nicht immer aufgrund von riskanten Bedingungen“, betont Shankar Rajagopalan (Head of Safety, Quality, Systems, Sustainability, Process Improvements & Business Excellence – Sterling & Wilson Middle East Solar Energy). Wenn man etwas lange genug macht, wird man „unbewusst kompetent“ – aber manchmal macht man seine Arbeit nicht zu 100 Prozent korrekt. Es gibt also auch Momente, in denen man „unbewusst inkompetent“ ist und sich der Abweichung von den Vorgaben nicht einmal bewusst ist.
  • Unser Gehirn verbraucht so viel Energie, dass die Evolution uns dazu gebracht hat, dass wir unseren Blutzuckerspiegel halten wollen. „Bei Routineaufgaben muss das Gehirn nicht weiter nachdenken“, fügt Jim Spigener (Chief Client Officer, DEKRA) hinzu. „Schwere Unfälle ereignen sich oft bei Routinearbeiten. Deshalb kann auch eine Person mit wahnsinnig viel Erfahrung einen potenziell tödlichen Fehler machen.“

Erfahrungsbericht von Larry Wilson von SafeStart, der anmerkt: „Wie oft hat mich schon ein leitender Angestellter gefragt: ‚Wie kann man sich bei 13.800 Volt selbst überschätzen?‘ Und ich antworte dann immer: ‚Genauso, wie man aus Selbstüberschätzung am Steuer einschläft‘“. Jim Spigener stimmt zu: „In den ersten zwei Wochen, in denen ich in einer Cyanid-Anlage arbeitete, hatte ich schreckliche Angst … nach ein paar Jahren konnte ich Cyanidlecks mit der Nase erspüren.“ Der Mensch kann sich an jedes Risiko gewöhnen. Wenn man es so sieht, ergibt es Sinn. Aber für viele ist die Vorstellung, dass sich jemand bei großen Mengen an gefährlicher Energie selbst überschätzt, schwer zu akzeptieren.


Was kann angesichts dieser Herausforderungen zur Prävention oder Eindämmung getan werden? Wie können wir die unverhältnismäßig hohe Zahl schwerer und tödlicher Unfälle bei Arbeitnehmern im Alter von fünfzig Jahren und älter senken? Die Antwort liegt in der Führungsmentalität und in der Prozessvorbereitung:

  • „Das Management kann Prozesse einführen, um diese Art von Selbstüberschätzung zu vermeiden“, erklärt Dr. Waddah Ghanem (Senior Director, ENOC; Fellow, GCC Board Directors Institute). „Wenn Sie jemanden haben, der sehr gut in seinem Job ist, wird diese Person eine Routine entwickeln. Sie sollten also dafür sorgen, dass die Person auch andere Aufgaben bekommt, um ihre Routine zu unterbrechen.“
  • Alex Carnevale empfiehlt Managern und Führungskräften, sensibel für Katastrophen zu bleiben: „Wir müssen davon ausgehen, dass irgendwo eine Vorschrift missachtet wird oder dass auf Mitarbeiterebene etwas schiefläuft. Sehr selten ist es das erste Mal, wenn etwas beinahe passiert.“ Wie Alex schon sagte, Sie werden oft hören: ‚Oh, ja, das wäre mir zum ersten Mal fast passiert‘ oder ‚Das hätte ich zum ersten Mal fast vergessen.‘ Sie sollten sicherstellen, dass die Leute nicht dafür bestraft werden, wenn sie solche Beinaheunfälle melden.“
  • Ein anderes Panelmitglied erzählt, dass bei ihm Mitarbeiter, die nicht aus dem Sicherheitsbereich oder aus operativen Abteilungen kommen, durch die Anlage gehen und dabei auf Dinge achten müssen, die ihnen Unbehagen bereiten, denn das sind die Dinge, die einer Fachkraft wahrscheinlich gar nicht mehr auffallen würden. Er erzählt, dass sie den Mitarbeitern noch eine weitere Frage stellen: „Wenn Ihr Kind hier arbeiten würde, wo würden Sie nicht wollen, dass es arbeitet, und warum?“

Fallstudie: Jack Jackson (Senior Consultant, SafeStart) erzählt eine schreckliche Geschichte von einem SIF, der sich unter seiner Aufsicht ereignete. Der Angestellte war ein routinemäßiger Auftragnehmer, der Überfahrtbrücken wartete. Jack fiel auf, dass er seinen Sicherheitsarm nicht benutzte: „Ich ging zu ihm und fragte ihn, ob er nicht den Sicherheitsarm benutzen sollte“, erinnert er sich, „und er sagte mir: ‚Ich mache das schon seit Jahren so‘.“ Dann ertönte das Pausensignal.

Als Jack danach zurückkehrte, suchte er, auf der Überfahrtbrücke stehend, den Mitarbeiter und bemerkte erst nach einiger Zeit, dass dieser unter der Brücke, unter seinen Füßen, eingequetscht war.

„Alles, woran ich denken konnte“, erinnert sich Jack, „war: Wie kann jemand, der das seit Jahren so macht, einen so schlimmen Fehler machen?“ Wahrscheinlich dachte der Mann beim ersten Mal: ‚Was ist, wenn das Ding runterfällt?‘ Und das dachte er wahrscheinlich auch beim zweiten und dritten Mal noch. Aber nach einem Jahrzehnt oder so hat er wahrscheinlich nicht mehr daran gedacht.

Der Mann überlebte, aber er war vom Hals abwärts gelähmt und hat nie wieder gesprochen.


Wie dieser tragische Fall deutlich macht, kann die Frage der Kompetenz und der Selbstüberschätzung bei externen Auftragnehmern noch schwieriger werden: „Wie bauen Sie bei den Auftragnehmern eine Kultur der Resilienz auf?“, fragt Larry die Panelteilnehmer:

  • „Das ist sehr schwierig“, erwidert Hari Kumar (Director Group EHS Assurance, Emirates National Oil Company). Hari weist darauf hin, dass es kein Geheimnis ist, dass Auftragnehmer oft das schwächste Glied sind, und dass bei ENOC die Unfallrate bei Auftragnehmern höher ist als bei Festangestellten. „Wenn es darum geht, SIFs zu verhindern, dürfen wir nicht zwischen beiden unterscheiden, aber wenn man begrenzte Ressourcen und Zeit hat, liegt die Priorität normalerweise bei den eigenen Leuten.“
  • Um diese natürliche Tendenz auszugleichen, wurden an seinem Arbeitsplatz mehr Mitarbeiter für die Überwachung der Auftragnehmer abgestellt. Die Zahl der Sicherheitsbeauftragten wurde von drei auf elf erhöht, die die Auftragnehmer an die Vorschriften erinnern und sicherstellen, dass sie kompetent sind.
  • Ravi betont auch, wie wichtig es ist, dass die Manager, die vor Ort und in den Betrieben eng zusammenarbeiten, in die Lage versetzt werden, das Verhalten der Arbeiter zu überwachen. „Wir können nicht einfach sagen: ‚Wir haben sie ausgebildet, der Rest liegt jetzt in ihrer Verantwortung‘“, schließt er. Wir müssen da rausgehen und sicherstellen, dass sie es auch umsetzen.

Warnung: Wir dürfen die Bedeutung von Kompetenz nicht herunterspielen: Wir wollen keine inkompetenten Elektriker, Mechaniker, Kranführer oder gar Gabelstaplerfahrer! Dies gilt insbesondere für Auftragnehmer: Es muss sichergestellt werden, dass die Mitarbeiter ordnungsgemäß geschult und zertifiziert sind und ihre Arbeit korrekt ausführen.


Oberflächlich betrachtet scheint der Charakter tödlicher Unfälle widersprüchlich zu sein, aber die Untersuchung der Fahrer zeigt, dass Erfahrung zu Selbstüberschätzung führt: Die Kombination von letzterer mit dem Unerwarteten bedeutet, dass alltägliche Situationen das Potenzial haben, selbst einen kleinen Fehler wie den Verlust des Gleichgewichts zu einem SIF werden zu lassen.

Das letzte Wort zu diesem wichtigen Thema hat der SafeStart-Autor und SafeConnection-Moderator Larry Wilson: „Menschliches Versagen ist zwar unvermeidlich oder unvorhersehbar, aber die Umstände, die dazu führen, sind es nicht. Sie wissen, zu welcher Zeit Sie jeden Tag müde werden, und Sie werden es wahrscheinlich innerhalb von 5 oder 10 Minuten. Sie wissen, wann Sie wahrscheinlich in Hektik verfallen werden. Sie wissen, wer oder was Sie frustriert, und Sie können auch ziemlich genau vorhersagen, wann Sie wahrscheinlich anfangen, sich zu überschätzen oder auf Autopilot zu schalten. Alles, was Sie jetzt tun müssen, ist, über die vier Zustände nachzudenken, vor allem über die Selbstüberschätzung, da Sie diese – im Moment – nicht bemerken können, und sich auf einer Skala von 1–10 zu fragen: ‚Wie sehr überschätze ich mich bei dieser Arbeit oder Aufgabe?‘ Mit anderen Worten: Wir können die Selbstüberschätzung besiegen, aber wir müssen den Arbeitnehmern die Werkzeuge in die Hand geben, die sie dazu brauchen. Einfach Schilder mit der Aufschrift ‚Sicherheit geht vor‘ aufzustellen, wird nicht ausreichen.“


Schlussfolgerungen

  • Selbstüberschätzung ist menschlich – und erfahrene Mitarbeiter sind dafür besonders anfällig.
  • Ändern Sie die Arbeitsorganisation so, dass Arbeitnehmer keine monotonen Routinen entwickeln.
  • Bleiben Sie sensibel für Katastrophen: Nehmen Sie jede Meldung eines Beinaheunfalls ernst.
  • Die Perspektive eines Außenstehenden kann unbemerkte Selbstüberschätzung aufdecken.
  • Die Überwachung von Auftragnehmern erfordert zusätzliches Engagement.
¹ Basierend auf SafeConnection-Panels in Nordamerika, Europa, dem Nahen Osten, Indien und Asien.
² Alle hier geäußerten Meinungen sind ausschließlich die der Diskussionsteilnehmer. Sie spiegeln nicht unbedingt die Meinungen oder Ansichten von SafeStart und den Unternehmen der Diskussionsteilnehmer wider.
³ Weitere Informationen über die SafeConnection-Expertenpanels und die Möglichkeit, frühere oder aktuelle Sitzungen anzusehen, finden Sie unter uk.safestart.com/safeconnection.
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