Das Zustand-Fehler-Muster: Wie aus Fehlern Verletzungen werden

Frustrierter Mann schlägt mit Fäusten auf Kopiermaschine und brüllt

Dass Fehler vermieden werden sollten, liegt auf der Hand: Denn sie kosten Zeit, kosten Geld, und sie sind der Grund für Verletzungen und Unfälle. Aber wie passieren diese unbeabsichtigten Fehler eigentlich? Sie sind das Ergebnis einer Kettenreaktion, die mit einem bestimmten Gemütszustand ihren verhängnisvollen Anfang nimmt. Um Fehler effektiv zu vermeiden, muss man deshalb an den Anfang der Kette gehen. Entscheidend ist beim Zustand-Fehler-Muster der Moment, in dem es darum geht, den eigenen Zustand zu erkennen – noch bevor ein Sicherheitsrisiko eintritt.

Warum auch bei geringen Sicherheitsrisiken schwere Verletzungen entstehen können

Häufig konzentrieren sich Sicherheitsmaßnahmen und Unfallprävention auf naheliegende Risiken. Darauf baut das gesamte Sicherheitsmanagement im Unternehmen auf. Die Beurteilung von Gefährdungen in veröffentlichten Leitfäden berücksichtigen zwar, inwiefern verschiedene Tätigkeiten zu Verletzungen oder anderen Gesundheitsschäden führen können. Allerdings vernachlässigen sowohl klassische als auch verhaltensbasierte Ansätze zur Arbeitssicherheit den Faktor Mensch. Er bewegt sich in einer vermeintlich abgesicherten Arbeitsumgebung. Was außer Acht gelassen wird ist, dass jeder einzelne Mitarbeiter eine Tagesform mitbringt, die einen entscheidenden Einfluss auf das Zustand-Fehler-Muster hat.

Im Kontext der Arbeitssicherheit bedeutet dies:

  1. Wir befinden uns in einem emotionalen oder physischen Zustand, der uns anfälliger für Fehler macht. Wir sind beispielsweise frustriert, weil unser Urlaubsantrag nicht genehmigt wurde, und denken nun an den „ungerechten“ Chef oder die „egoistischen“ Kollegen statt an die aktuelle Tätigkeit. Oder wir haben schlecht geschlafen und sind nun aufgrund unserer Müdigkeit vermindert leistungs- und konzentrationsfähig.
  2. Wir machen einen Fehler – typischerweise haben wir die Augen und/oder den Kopf nicht bei der Sache, geraten in die Gefahrenzone oder verlieren das Gleichgewicht.
  3. Dabei unterschätzen wir Verletzungsquellen. Es spielt keine Rolle, ob sie nun offensichtlich gefährlich sind oder leicht übersehen werden. Und zwar aus einem einfachen Grund: Wir gewöhnen uns an sie.
  4. Per se ungefährliche Situationen werden damit plötzlich riskant. Ein gut sichtbar herumliegendes Kabel wird dennoch übersehen, jemand stolpert darüber, fällt hin und bricht sich die Hüfte.

Das Zustand-Fehler-Muster: Ein Blick auf den Anfang der Kettenreaktion

Unsere langjährige Erfahrung in der Arbeitssicherheit zeigt: Die meisten Verletzungen sind selbst verschuldet. Der Grund ist in 95 Prozent der Fälle ein unbeabsichtigter Fehler: Wir tun etwas, das wir eigentlich nie tun wollten. Dabei ist im entscheidenden Moment unser Sicherheitsbewusstsein eingeschränkt. Frustration, Hektik, Müdigkeit und Selbstüberschätzung sind in der Regel die Ursache, wenn wir einen unbeabsichtigten Fehler machen, wie etwa in folgenden Situationen:

  • Trotz umfangreicher Reparaturmaßnahmen funktioniert der Kopierer noch immer nicht, man schließt das Papierfach etwas zu schwungvoll und schneidet sich an der Kante.
  • Ein Lkw-Fahrer muss sich beeilen, um noch rechtzeitig beim Kundenunternehmen anzukommen und seine Lieferung zu platzieren, bevor dort Feierabend ist. Dabei übersieht er einen Ast und beschädigt den Seitenspiegel.
  • Ein Mitarbeiter ist auf dem Weg zu einer Besprechung, gähnt und schließt dabei instinktiv die Augen. In diesem Moment kann er nicht sehen, dass sich eine Glastür auf seinem Weg öffnet und prellt sich die Nase.

Gerade bei den drei Zuständen Frustration, Hektik und Müdigkeit ist es uns noch möglich, sie zu reflektieren und selbstständig zu erkennen. Je frustrierter, hektischer oder müder wir sind, desto einfacher ist es, ihn zu identifizieren. Selbstüberschätzung hingegen – also Routine, Gewohnheit und Nachlässigkeit – kann uns jederzeit treffen, ohne dass wir es bemerken. Doch gerade dann machen wir Fehler.

Fehler können jederzeit passieren

Das sind noch relativ harmlose Beispiele, die auch folgenlos verlaufen können. Die gleichen Unfälle können jedoch auch fatale Konsequenzen nach sich ziehen. Schneiden wir uns an einer Kante, brauchen wir vielleicht ein Pflaster – vielleicht müssen wir aber auch mit einigen Schnitten genäht werden. Der Lkw-Fahrer kann nicht nur einen Ast oder ein Stoppschild, sondern auch einen Radfahrer beim Abbiegen übersehen und der Mitarbeiter auf dem Weg kann auch beim Gähnen auf der Treppe ausrutschen und sich einen Wirbelbruch zuziehen. Das Muster, dass ein emotionaler oder physischer Zustand ein bestehendes Sicherheitsrisiko dramatisch erhöht, bleibt immer dasselbe.

Das Zustand-Fehler-Muster ist überall

Diese Beispiele mögen beliebig erscheinen, doch das macht sie nicht weniger realistisch. Dabei ist eine Erkenntnis entscheidend: Fehler, die zu Verletzungen und Unfällen führen, können bei jeder Tätigkeit passieren. Insbesondere dann, wenn ein Zustand wie Selbstüberschätzung im Spiel ist.

Für weitere Informationen zum Thema Selbstüberschätzung empfehlen wir den Artikel Selbstüberschätzung – Ein Stiller Killer von SafeStart-Gründer Larry Wilson, den Sie hier kostenfrei herunterladen können:

 

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